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Tumores Mesenquimatosos do Tubo Digestivo: Estudo de parâmetros clínico-patológicos e de prognóstico, com especial ênfase nos tumores estromais gastrointestinais

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Summary:	Introdução: Os tumores estromais gastrointestinais (GISTs) são os tumores mesenquimatosos mais frequentes no tracto gastrointestinal (GI), constituindo ~1-3% das neoplasias malignas nesta localização. A maioria dos GISTs é esporádica, mas há formas hereditárias, incluindo algumas famílias com mutações germinativas nos genes KIT e PDGFRA. O diagnóstico deve ser confirmado pelo estudo imuno-histoquímico dos tumores, integrado no contexto clínico e morfológico. Os GISTs expressam geralmente CD117 (95%) e CD34 (70%). O comportamento biológico é incerto e a classificação (incluindo > dimensão, índice mitótico e localização GI) em categorias de risco é útil para prever o comportamento clínico dos GISTs. Caracterizam-se por mutações activantes nos genes dos receptores tirosina-cinásicos KIT (até cerca de 85% dos casos) ou PDGFRA (5-8%) nas células tumorais, sendo que 10-15% não apresentam mutações destes proto-oncogenes (GISTs wild-type). A ressecção cirúrgica completa, sem linfadenectomia, é considerada o tratamento padrão dos GISTs primários localizados (sem evidência de disseminação peritoneal ou metastização à distância). A inibição KIT/PDGFRA com terapêuticas inibidoras tirosina-cinásicas (imatinib e sunitinib) permite o controlo de GISTs inoperáveis e/ou metastáticos. A resposta clínica objectiva ao imatinib e sunitinib parece depender da presença e do tipo de mutações nos genes KIT e PDGFRA. Objectivos: Estudar parâmetros clínico-patológicos, imuno-histoquímicos e moleculares numa série de doentes consecutivos (1989-2006) com GIST, diagnosticados no Hospital de São João: (I) analisar o valor prognóstico da qualidade das margens cirúrgicas no tratamento dos doentes com GIST primário; (II) avaliar os procedimentos de diagnóstico de GIST no esófago (localização rara) e rever as opções terapêuticas mais adequadas nesta localização; (III) avaliar o estado mutacional dos genes KIT e PDGFRA e a sua correlação com as características clinico-patológicas, e com o prognóstico dos doentes; (IV) identificar alterações moleculares alternativas em GISTs wild-type, potencialmente úteis para o diagnóstico e preditivas de resposta a terapêuticas dirigidas a novos alvos moleculares; e (V) avaliar a expressão de RKIP, a sua associação com parâmetros clínicopatológicos, e esclarecer o papel deste marcador em doentes com GISTs primários. Material e métodos: Foram reavaliados os registos clínicos e anátomo-patológicos de todos os casos de GIST identificados (n=114). Foi avaliado todo o material anátomo-patológico disponível em cortes corados por HE e o diagnóstico de GIST estabelecido de acordo com a classificação OMS. Realizaram-se estudos imuno-histoquímicos em cortes representativos de cada tumor com o método do complexo estreptavidina-biotina-peroxídase. Foram utilizados nos diversos trabalhos os seguintes anticorpos: CD117, actina, desmina, proteína S100, CD34, fosfo-KIT, SCF, fosfo-ERK e RKIP. As amostras para extracção de ADN foram obtidas por dissecção de áreas seleccionadas. O estudo molecular incluiu as seguintes técnicas, consoante os trabalhos: amplificação por PCR ou PCR-SSCP, seguida de sequenciação directa, e análise mutacional dos genes KIT, PDGFRA, HRAS, K-RAS, N-RAS, BRAF e RKIP. A análise da sobrevida global (SG), da sobrevida específica (SE) e da sobrevida livre de recidiva (SLR) dos casos submetidos a cirurgia de ressecção (n=104) foi realizada pelo método de Kaplan-Meier e com o teste Log rank. A associação entre variáveis clínicopatológicas, moleculares e a recidiva do tumor foi analisada com o teste Qui-quadrado ou com o teste exacto de Fisher. Na análise univariada foi utilizado o modelo de regressão de Cox separadamente para cada variável. A análise multivariada foi efectuada com o modelo de riscos proporcionais de Cox. Resultados: (I) Obteve-se ressecção completa macroscópica (R0 ou R1) em 92,3% dos GISTs e margens microscópicas negativas (R0) em 75% dos casos. A ressecção cirúrgica dos GISTs primários associou-se a SE e SLR aos 5 anos de 87,7% e 89,8%, respectivamente. A taxa de recidiva foi significativamente (p=0,045) menor nos casos R0. Na análise multivariada, apenas a presença de tumor residual macroscópico (R2) se associou significativamente (p=0,013) a SE mais curta dos doentes. (II) Diagnosticou-se um GIST esofágico de alto risco de agressividade, com expressão CD117 e mutação no exão 11 do KIT (557del558). O caso (achado radiológico incidental, sem biópsia prévia) foi submetido a esofagectomia transtorácica de tipo Ivor Lewis, que permitiu obter margens R0. (III) 92% dos GISTs expressaram CD117, sem associação significativa entre essa expressão e a presença de mutações do KIT. Nos 78 doentes com estudo molecular, observou-se 56,4% com mutações do KIT, 91% das quais no exão 11 e 9% no exão 9. A presença de mutações do KIT associou-se a pior prognóstico e a sobrevida mais curta dos doentes (p=0,0460). Na análise do PDGFRA identificou-se mutações em 6% dos casos (15% dos GISTs KIT wild-type), 80% (4/5) das quais em tumores gástricos. Todos os GISTs com mutações do PDGFRA tinham expressão de CD117. De todas as mutações resistentes ao imatinib, identificou-se a mutação D842V em 2 GISTs desta série. (IV) Na reavaliação dos casos wild-type (n=29) identificaram-se 3 casos com duplicação no exão 11, permitindo ajustar para 33% a percentagem efectiva de GISTs wild-type na nossa série. Nos GISTs wild-type (n=26), identificou-se co-expressão do ligando (SCF) e do receptor KIT (CD117) em ~65% dos casos e expressão de fosfo-KIT em ~30% dos casos com expressão de KIT e SCF. Não se identificaram mutações do H-RAS, K-RAS ou N-RAS (via de sinalização MAPK) nestes GISTs wild-type; identificou-se mutação activante V600E do gene BRAF num caso (4%) de GIST wild-type. Não se identificou qualquer mutação do BRAF nos GISTs com mutações do KIT ou do PDGFRA. A expressão de fosfo-ERK foi identificada em 30% dos casos wild-type e em 50% dos tumores sem expressão de fosfo-KIT. (V) A ausência de expressão citoplasmática de RKIP [8,5% (6/70) dos casos] associou-se significativamente com a presença de necrose (p=0,038) e com SE mais curta (p=0,023) dos doentes. Observou-se uma tendência (não significativa) entre a presença de expressão RKIP e a ausência de metastização. Não se identificou metilação do promotor do RKIP nos 6 GISTs sem expressão de RKIP. Conclusões: (I) Na nossa série de 104 GISTs submetidos a cirurgia de ressecção, obteve-se ressecção macroscópica completa (R0 ou R1) do tumor em 92,3% dos casos. A SE e a SLR observadas enquadram-se com os resultados de outros estudos publicados. A taxa de recidiva foi significativamente menor nos casos R0, mas na análise multivariada apenas a ressecção R2 se associou significativamente a sobrevida mais curta dos doentes. De acordo com as recomendações de consenso actuais, os nossos resultados sublinham o valor prognóstico da ressecção macroscópica completa dos tumores, com o objectivo de se obterem margens microscópicas negativas e evitar a ruptura do tumor. (II) A opção terapêutica mais adequada para os GISTs do esófago depende da confirmação diagnóstica prévia, da localização no esófago, da dimensão/extensão loco-regional do tumor e do risco cirúrgico do doente. A esofagectomia, seguindo os princípios oncológicos, e sem prejuízo da opção neoadjuvante, é o procedimento cirúrgico indicado na maioria dos casos, para uma ressecção R0. (III) Descrevemos pela primeira vez a frequência de mutações do KIT e do PDGFRA numa série de doentes portugueses com GIST. A frequência global de mutações do KIT e do PDGFRA (63%) é concordante com os resultados de outros estudos, especialmente em populações ibéricas. Foram identificadas mutações do KIT em 56% dos casos e mutações do PDGFRA em 6% dos tumores. A presença de mutações do KIT parece associar-se com sobrevida mais curta dos doentes. A grande maioria (91%) das mutações activantes do KIT localiza-se no exão 11, indicando a possibilidade de resposta favorável à terapêutica destes doentes com imatinib. (IV) Este estudo constitui uma análise compreensiva da desregulação da via MAPK em GISTs wild-type (KIT e PDGFRA). Na ausência de mutações RAS sugere-se que a via da MAPK pode ser activada através de mecanismos autócrinos/parácrinos de SCF/KIT e/ou por mutação do BRAF num subgrupo de GISTs wild-type. As mutações activantes V600E nos GISTs wild-type levantam a possibilidade de terapêutica com inibidores da cínase RAF neste subgrupo de tumores. (V) Descreve-se pela primeira vez a associação significativa entre os níveis de expressão tumoral de RKIP e parâmetros clínico-patológicos em doentes com GIST. Verificou-se que a perda de expressão de RKIP num subgrupo de GISTs parece ser independente da metilação do promotor, e associa-se significativamente a necrose tumoral e a sobrevida mais curta dos doentes. A participação de RKIP na progressão tumoral e no desenvolvimento de metástases sugere que este marcador pode ter potencial prognóstico, e pode permitir novas abordagens terapêuticas específicas, baseadas na modulação da expressão de RKIP em doentes com GIST.
Subject:	GIST, tumor estromal gastrointestinal, GIST do esófago, margens cirúrgicas, sobrevida, imuno-histoquímica, análise mutacional, KIT, PDGFRA, wild-type, MAPK, BRAF, RKIP Medicina Medicine Medicina Medicine Porto Porto
Year:	2023
Country:	Portugal
Document type:	doctoral thesis
Access type:	Restricted
Associated institution:	Repositório Científico do Instituto Politécnico do Porto, REPOSITÓRIO P.PORTO, Repositório Aberto da Universidade do Porto
Language:	Portuguese
Origin:	Repositório Científico do Instituto Politécnico do Porto